Direito ao acompanhamento: enquadramento jurídico, evolução histórico-legislativa e experiência de regulação e de supervisão da ERS

Hugo Ferreira

1. Enquadramento jurídico

É reconhecido a todos os utentes dos serviços de saúde o direito de, em regra, serem acompanhados, por familiar ou outra pessoa por si escolhida, no decurso da prestação de cuidados e/ou dos tratamentos a que sejam submetidos, não podendo o estabelecimento de saúde exigir qualquer retribuição como contrapartida pelo exercício deste direito[1]. Existem, contudo, exceções, como seja o acompanhamento:

• Em intervenções cirúrgicas e em outros exames ou tratamentos que, pela sua natureza, possam ver a sua eficácia e correção prejudicadas pela presença do acompanhante (salvo nos casos em que seja dada autorização expressa pelo clínico responsável)[2];
• Que possa comprometer as condições e requisitos técnicos a que deve obedecer a prestação de cuidados médicos[3];
• Durante o parto, nomeadamente em situações clínicas graves e nas unidades cujas instalações não sejam consentâneas com a presença do acompanhante e com a garantia de privacidade invocada por outras parturientes[4];
• De criança, pessoa com deficiência ou em situação de dependência, que se encontrem internadas e sejam portadoras de doença transmissível e em que o contacto com outros constitua um risco para a saúde pública[5];

Seja como for, em todas as situações supra descritas em que o acompanhamento não é permitido ou é limitado, impende sobre o profissional de saúde responsável pela prestação dos cuidados de saúde o dever de informar e explicar ao acompanhante as razões que impedem a efetivação e/ou continuidade do acompanhamento[6].

Note-se que o que está em causa é o direito do utente decidir livremente ser acompanhado, se e enquanto for essa a sua vontade, e não o direito do acompanhante – regra geral, um familiar e/ou pessoa próxima – a estar presente no decurso da prestação de cuidados e/ou dos tratamentos. Neste particular, o direito que assiste ao acompanhante é o de ser informado adequadamente e em tempo razoável sobre a situação do doente, nas diferentes fases do atendimento, salvo em matéria reservada por segredo clínico ou caso exista indicação expressa em contrário do paciente[7] [8].

Com efeito, trata-se de um direito geral e universal, pese embora a preocupação do legislador em identificar contextos e utentes cujas especificidades justificam um tratamento individualizado e um significativo reforço garantístico.

Efetivamente, se há contexto em que a necessidade e a pertinência do acompanhamento assumem particular acuidade, é o do internamento hospitalar, razão pela qual a Lei n.º 15/2014, de 21 de março, regula esta matéria numa secção própria[9]. Aliás, em contexto de internamento hospitalar, o utente poderá receber o apoio não apenas do(s) acompanhante(s), mas também do(s) visitante(s) que, não tendo o mesmo estatuto (leia-se, os mesmos direitos e deveres) do(s) primeiro(s), contribuem sobremaneira para o robustecimento do direito ao acompanhamento naquele contexto.

Por outro lado, há ainda situações em que esse robustecimento se impõe também em virtude das especificidades dos utentes. É o caso:

• Das utentes grávidas e puérperas, a quem é permitido o acompanhamento de até três pessoas por si indicadas, em sistema de alternância, e independentemente do período do dia ou da noite em que o trabalho de parto ocorrer[10];
• Dos menores, que podem ser acompanhados permanentemente por pai e mãe ou por pessoa que os substitua[11];
• Das pessoas com deficiência ou em situação de dependência, com doença incurável em estado avançado e as que se encontram em estado final de vida, as quais podem ser acompanhadas de forma permanente por ascendente, descendente, cônjuge ou equiparado e, na ausência ou impedimento destes ou por sua vontade, por pessoa por si designada[12];

Em suma, apesar da importância que hoje lhe é generalizadamente atribuída, a verdade é que a autonomização legal do direito ao acompanhamento é relativamente recente, sendo o reflexo, por um lado, do reforço da humanização na prestação de cuidados de saúde[13] e, por outro, de uma política para o setor assente na promoção da participação individual e comunitária[14].

1. Evolução histórico-legislativa

No dia 11 de julho de 1985, entrou em vigor o primeiro diploma legal que se debruçou especificamente sobre o direito ao acompanhamento, ainda que a disciplina jurídica nele vertida não tivesse o alcance universal que a legislação hoje vigente preconiza. Reportamo-nos à Lei n.º 14/85, de 6 de julho, que reconheceu à mulher grávida internada em estabelecimento público a possibilidade de, a seu pedido, “ser acompanhada durante o trabalho de parto pelo futuro pai e, inclusive, se o desejar, na fase do período expulsivo”[15]. Trata-se, em boa verdade, de um diploma legal inovador e pioneiro, regulando pela primeira vez os concretos termos em que o acompanhamento se deveria concretizar[16], bem como as hipóteses em que o mesmo não seria permitido[17].

Volvidas mais de duas décadas, seriam aprovados dois novos diplomas legais que procederam à densificação do direito ao acompanhamento, definindo o seu sentido e alcance em dois contextos distintos: nos serviços de urgência (Lei n.º 33/2009, de 14 de julho) e no âmbito do internamento hospitalar (Lei n.º 106/2009, de 14 de setembro). Em ambos se previram as específicas condições em que o acompanhamento seria ou não permitido ou limitado[18], tendo a Lei n.º 106/2009, de 14 de setembro, autonomizado, pela primeira vez, o acompanhamento de menores e pessoas com deficiência ou em situação de dependência internadas[19].

Por outro lado, certamente consciente do impacto que a entrada em vigor destes diplomas legais teria no quotidiano hospitalar, o legislador incluiu na Lei n.º 14/85, de 6 de julho, e na Lei n.º 33/2009, de 14 de julho, uma norma programática[20], instando as instituições hospitalares a proceder às alterações infraestruturais, funcionais e organizacionais necessárias à aplicação do disposto nos referidos diplomas legais.

Em linhas gerais, e cotejando a disciplina jurídica consagradas naqueles três diplomas legais com aquela que hoje se encontra em vigor, facilmente se constata que a espinha dorsal do atual regime legal provém do disposto nas Leis n.ºs 14/85, de 6 de julho, 33/2009, de 14 de julho, e 106/2009, de 14 de setembro.

Na verdade, a Lei n.º 15/2014, de 21 de março (na sua redação originária), limitou-se a proceder à compilação num único diploma legal das soluções que se encontravam dispersamente consagradas, sendo isso mesmo reconhecido pelo legislador no preâmbulo. Só mais recentemente, mais propriamente aquando da entrada em vigor da Lei n.º 110/2019, de 9 de setembro, que procedeu à alteração da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, é que foram introduzidas alterações significativas ao regime do direito ao acompanhamento, sobretudo em matéria de gravidez, parto e puerpério.

Uma nota final para sinalizar que, ao contrário da anterior Lei de Bases da Saúde(LBS)[21], a nova LBS autonomiza já o acompanhamento como um direito autónomo de “todas as pessoas”[22].

1. Experiência de regulação e de supervisão da ERS

A experiência de regulação e de supervisão da ERS em matéria de direito ao acompanhamento é antiga, vasta e diversificada. Todavia, nesta sede apenas se fará referência a parte dessa experiência, nomeadamente a que foi determinada pelos constrangimentos da atual crise pandémica. Constrangimentos, ressalve-se, que se repercutiram no exercício do direito ao acompanhamento, nomeadamente durante o processo de vigilância da gravidez, parto e puerpério.

Ora, no dia 30 de março de 2020, a Direção Geral de Saúde (DGS) publicou a Orientação n.º 018/2020, relativa, precisamente, à gravidez e ao parto em contexto pandémico, sendo claro o propósito de reforçar a necessidade de garantir o acesso das utentes grávidas à realização de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) essenciais à vigilância da gravidez. Por seu turno, em 5 de junho de 2020, a DGS procedeu à atualização da referida Orientação, na qual enunciou já os critérios que deveriam nortear a atuação dos prestadores de cuidados de saúde no sentido de ser garantido o acompanhamento durante o parto. Assim, o aludido acompanhamento ficou condicionado, em geral, ao cumprimento dos seguintes requisitos:

• Um único acompanhante, sem possibilidade de troca;
• Ausência de sintomas sugestivos COVID-19 ou de contacto com doente infetado;
• Cumprimento das regras de higienização de mãos, etiqueta respiratória e distanciamento físico;
• Evitar contato com todos os outros utentes internados.

Na sequência da publicação da referida Orientação e, bem assim, da sua atualização, a ERS reiterou o seu teor junto dos prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente através dos Alertas de Supervisão n.ºs 8/2020, de 17 de abril[23], e 11/2020, de 3 de julho[24], ambos de 2020.

Mais do que isso, em 27 de agosto de 2020, e considerando o elevado número de reclamações apresentadas por utentes relacionadas com o impacto da crise pandémica nos processos de vigilância da gravidez, parto e puerpério, o Conselho de Administração da ERS deliberou determinar a abertura de um processo de monitorização que se debruça sobre aquela matéria.

Sucintamente, tomando conhecimento (maioritariamente atrás de reclamações) de situações em que, segundo os relatos transmitidos, não terão sido salvaguardados os direitos das utentes em matéria de vigilância da gravidez, parto e puerpério, a ERS:

• Notifica o respetivo prestador da apensação da reclamação ou exposição ao aludido processo de monitorização;
• Ao abrigo das suas competências, solicita ao estabelecimento visado os esclarecimentos necessários e pertinentes, nomeadamente informação sobre os procedimentos em vigor naquela matéria.

Atualmente, encontram-se em monitorização trinta e cinco estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde – dos sectores público, privado e cooperativo e social -, tendo sido apensadas cento e trinta e duas reclamações ao referido processo e remetidos dezenas de pedidos de elementos.

Com efeito, sempre que dos elementos coligidos se constata que, efetivamente, a atuação do prestador, nomeadamente em resultado dos procedimentos por si instituídos, não se revela idónea a salvaguardar os direitos das utentes, a ERS determina a abertura de processos de inquérito, no âmbito dos quais emitiu instruções específicas aos visados sobre a matéria em apreço.

Foi o que sucedeu, por exemplo, no âmbito dos processos de inquérito registados internamente sob os n.ºs ERS/099/2020[25] e ERS/013/2021[26].

Em síntese, nos referidos autos de inquérito, estava em causa avaliar os procedimentos instituídos pelos prestadores de cuidados de saúde, que decidiram condicionar o exercício do direito ao acompanhamento durante o parto à realização prévia, pelo acompanhante, de teste de rastreio à COVID-19. Contudo, no primeiro caso, o estabelecimento visado não assumiu a responsabilidade de custear o respetivo teste (onerando o utente com esse encargo), ao passo que, no segundo caso, o prestador não diligenciou pelo agendamento e a realização tempestiva do referido teste.

Ora, na sequência da atualização operada em 9 de outubro de 2020, a Orientação da DGS n.º 018/2020 passou a admitir que, “[p]ara estratificação do risco pode ser considerada a realização de teste laboratorial (rRT-PCR) ao acompanhante, o mais próximo possível do parto” – Negrito e sublinhado nosso.

Note-se, todavia, que a DGS não identificou a realização daquele teste como um requisito obrigatório para efeitos do exercício do direito ao acompanhamento durante o parto – como era, por exemplo, a inexistência de qualquer “sintoma sugestivo de COVID-19 ou contacto com doentes com infeção por SARS-CoV-2 (quer sintomáticos quer assintomáticos), nos últimos 14 dias” -, antes clarificou que o mesmo poderia ser considerado para estratificação do risco de contágio. Por outras palavras, se é certo que exigência de tal teste encontrava respaldo na referida Orientação da DGS, a verdade é que é sobre o prestador (e não sobre o utente) que impendia a obrigação de garantir o agendamento e a realização tempestiva do teste de rastreio à COVID-19 e de custear os seus respetivos encargos.

Neste sentido, considerando que “a realização prévia de teste de rastreio à COVID-19 ao acompanhante não é um requisito obrigatório para efeitos de exercício do direito ao acompanhamento no parto, mas antes uma medida de prevenção a considerar pelos estabelecimentos prestadores de cuidados de Saúde”, a ERS emitiu o Alerta de Supervisão n.º 2/2021, de 5 de março[27], alertando os prestadores de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde (SNS) para o seguinte:

“No âmbito da situação atual de pandemia SARS-CoV-2 e de infeção epidemiológica por COVID-19, os serviços ou estabelecimentos do SNS que, para efeitos de exercício do direito ao acompanhamento durante o parto, exijam ao acompanhante a prévia realização de teste de rastreio à COVID-19, devem assegurar as condições e os meios para a sua concretização, garantindo, por um lado, o agendamento e a realização tempestiva do referido teste e, por outro, suportando os eventuais encargos dele decorrentes”.

Subsequentemente, mais propriamente no dia 20 de abril de 2021, a DGS procedeu a nova atualização da redação da Orientação n.º 018/2020[28], sinalizando que o acompanhante deve dispor de teste negativo de rastreio SARS-CoV-2 para efeitos de exercício do direito ao acompanhamento durante o parto. Tal atualização determinou, inclusive, a alteração, em 28 de maio de 2021[29], do Alerta de Supervisão n.º 2/2021, de 5 de março.

Assim, considerando, por um lado, o princípio da equidade no acesso a cuidados de saúde no âmbito do SNS[30] e, por outro, que a especificidade da situação do acompanhante da grávida durante o parto é inseparável da situação da grávida em trabalho de parto, a ERS alertou os prestadores de cuidados de saúde do SNS para o seguinte:

“No âmbito da situação atual de pandemia SARS-CoV-2 e de infeção epidemiológica por COVID-19, os serviços ou estabelecimentos do SNS, para efeitos de salvaguarda do direito ao acompanhamento durante o parto, devem assegurar as condições e os meios para a realização do teste de rastreio SARSCoV-2 pelo acompanhante, garantindo, por um lado, o agendamento e a realização tempestiva do referido teste e, por outro, suportando os eventuais encargos dele decorrentes.”.

Em síntese: a crise pandémica e os constrangimentos dela decorrentes exigiram da ERS um esforço permanente de atualização e adaptação, no sentido de prevenir os riscos associados àqueles constrangimentos e acompanhar a evolução dos acontecimentos. Em geral, crê-se que foi alcançada a concordância prática entre a urgência de adaptar o quotidiano dos serviços de saúde à realidade COVID-19 e a necessidade de garantir o núcleo essencial do direito ao acompanhamento dos utentes.

[1] Cfr. Base 2, alínea h) da nova Lei de Bases da Saúde (LBS), aprovada pela Lei n.º 95/2019, de 4 de setembro, e artigos 12.º e seguintes da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, diploma que consolida a legislação em matéria de direitos e deveres do utente dos serviços de saúde.

[2] Cfr. Artigo 14.º n.º 1 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[3] Artigo 14.º, n.º 2 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[4] Cfr. Artigo 17.º, n.ºs 1, 2 e 4 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[5] Cfr. Artigos 19.º, n.º 4 e 20.º n.º 2 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[6] Artigos 14.º, n.º 3 e 17.º, n.º 3 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[7] Cfr. Artigo 15.º, n.º 1 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[8] Sem ignorar, obviamente, os princípios elencados no n.º 1 do artigo 15.º A da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, os quais, como adverte o n.º 2 daquele preceito, são igualmente aplicáveis, com as necessárias adaptações, ao acompanhante.

[9] Cfr. Seção III (“Acompanhamento em internamento hospitalar”) - artigos 19.º a 23.º. – do Capítulo III (“Acompanhamento do utente dos serviços de saúde”).

[10] Cfr. Artigos 12.º, n.º 1, alínea b) e 16.º, n.º 1 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[11] Cfr. Artigo 19.º, n.º 1 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[12] Cfr. Artigo 20.º n.º 1 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[13] Cfr. Artigo 4.º, n.º 3 da Lei n.º 15/2014, de 21 de março.

[14] Cfr. Base 4, alínea f) e Base 5 da nova Lei de Bases da Saúde (LBS). No mesmo sentido apontava já a Base II, alínea g) da anterior LBS, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto.

[15] Cfr. Artigo 1.º, n.º 1 da Lei n.º 14/85, de 6 de julho (“Acompanhamento da mulher gravida durante o trabalho de parto”).

[16] Cfr. Artigo 2.º da Lei n.º 14/85, de 6 de julho.

[17] Cfr. Artigo 3.º da Lei n.º 14/85, de 6 de julho.

[18] Cfr. Artigo 3.º da Lei n.º 33/2009, de 14 de julho e Artigos 2.º, n.º 4, 3.º, n.º 2 e 4.º n.º 2 da Lei n.º 106/2009, de 14 de setembro.

[19] Cfr. Artigos 2.º e 3.º da Lei n.º 106/2009, de 14 de setembro.

[20] Cfr. Artigo 4.º da Lei n.º 14/85, de 6 de julho e artigo 5.º da Lei n.º 33/2009, de 14 de julho.

[21] Cfr. A contrario Base XIV da anterior LBS.

[22] Cfr. Alínea h) da Base 2 da nova LBS.

[23] Disponível em: https://www.ers.pt/media/3216/121-alerta-de-supervis%C3%A3o-8_2020.pdf .

[24] Disponível em: https://www.ers.pt/media/3434/alerta-supervis%C3%A3o-n%C2%BA-11_2020.pdf .

[25] Disponível em: https://www.ers.pt/media/vvgp0eje/20210329_ers_99_2020_delibera%C3%A7%C3%A3o-ca_vers%C3%A3o-n%C3%A3o-confidencial.pdf .

[26] Disponível em: https://www.ers.pt/media/52jf4yxc/20210329_ers_13_2021_delibera%C3%A7%C3%A3o-ca_vers%C3%A3o-n%C3%A3o-confidencial.pdf .

[27] Disponível em: https://www.ers.pt/media/ifejdkcx/alerta-de-supervis%C3%A3o-2_2021.pdf .

[28] A referida Orientação viria a ser atualizada novamente no dia 27 de outubro de 2021 – redação que se encontra atualmente em vigor-, pese embora não tivessem sido introduzidas alterações significativas em matéria de direito ao acompanhamento durante o parto.

[29] Disponível em: https://www.ers.pt/media/ldtnk2qw/alerta_de_supervis_o_atualiza__o_2_2021.pdf .

[30] Base 25, n.º 2, alínea e) da nova LBS.