Saúde Mental – Direitos dos Utentes

António Ferreirinha - Departamento do Utente da  Entidade Reguladora da Saúde (ERS)

Saúde Mental – Direitos dos Utentes

Enquadramento

A saúde mental tem vindo a receber a crescente atenção da sociedade, cada vez mais focada na prevenção e no tratamento de doenças mentais como fator relevantíssimo para a promoção da saúde humana, sem prejuízo de poder ainda carregar consigo um estigma para as pessoas que padecem destas doenças ou condições.

A este propósito, a Organização Mundial de Saúde refere, no prefácio do World Mental Health Report[1], que “a maioria das sociedades e a maioria dos sistemas sociais e de saúde negligenciam a saúde mental e não prestam os cuidados e o apoio de que as pessoas necessitam e merecem, resultando na realidade mundial de milhões de pessoas sofrerem em silêncio, experienciarem violações de direitos humanos ou afetações negativas nas suas vidas diárias”.[2]

No que respeita ao Direito, existe um conjunto de princípios e de regras previstos em instrumentos internacionais e nacionais que se aplicam à proteção de pessoas que sofram de perturbação mental e que se destinam não apenas a afirmar direitos específicos destas pessoas, mas também a garantir determinados níveis de adequação dos prestadores às necessidades específicas de alguns destes utentes nos casos que reclamem proteção acrescida, garantido que o utente se situa no centro da relação terapêutica.

A este propósito, o primeiro diploma a referir será, inevitavelmente, a Convenção para a Proteção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano face às Aplicações da Biologia e da Medicina[3] (Convenção de Oviedo).

Relativamente ao seu objeto e finalidade, a Convenção é clara relativamente à centralidade da pessoa face às aplicações da biologia e medicina, quando estabelece no seu artigo 1.º que “as Partes na presente Convenção protegem o ser humano na sua dignidade e na sua identidade e garantem a toda a pessoa, sem discriminação, o respeito pela sua integridade e pelos seus outros direitos e liberdades fundamentais face às aplicações da biologia e da medicina”.

A dignidade da pessoa humana, refletida na identidade, na ausência de discriminação e na integridade e outros direitos e liberdades fundamentais, surge aqui não apenas como limite ou restrição a determinadas aplicações da biologia e da medicina, mas sobretudo como grande princípio orientador a que deve a atividade subordinar-se, por ser simultaneamente o fim pretendido.

Esta é uma proteção que se sobrepõe mesmo sobre o interesse único da sociedade ou da ciência, conforme a consagração do primado do ser humano no artigo 2.º da Convenção.

Um dos corolários do que acabamos de referir diz especificamente respeito a pessoas que sofram de perturbação mental, designadamente a previsão do artigo 7.º, segundo o qual “toda a pessoa que sofra de perturbação mental grave não poderá ser submetida, sem o seu consentimento, a uma intervenção que tenha por objetivo o tratamento dessa mesma perturbação, salvo se a ausência de tal tratamento puser seriamente em risco a sua saúde”.

Todavia, há situações em que o utente não esteja capaz de prestar o seu consentimento, o que não é nem o caso de todos os utentes dos serviços de saúde mental nem uma situação exclusiva da saúde mental. Por outras palavras, a circunstância de uma pessoa padecer de uma perturbação mental não implica que esta esteja incapaz de consentir e há casos de pessoas sem perturbações mentais que podem estar incapazes de consentir.

Para estas situações de incapacidade, qualquer intervenção sobre uma pessoa que careça de capacidade para prestar consentimento apenas pode ser efetuada em seu benefício direto e diz-nos também a Convenção de Oviedo o seguinte: “sempre que, nos termos da lei, um maior careça, em virtude de deficiência mental, de doença ou por motivo similar, de capacidade para consentir numa intervenção, esta não poderá ser efetuada sem a autorização do seu representante, de uma autoridade ou de uma pessoa ou instância designada pela lei”.

Deve ainda assim, garantir-se que o utente, na medida do possível, participe no processo de autorização, garantindo-se assim a afirmação da dignidade da pessoa humana, por um lado, na procura de atender às preferências do utente e, por outro lado, através da expressão da sua vontade ou dos seus melhores interesses por uma pessoa ou entidade que a represente.

No plano nacional, destaca-se a este respeito a Lei n.º 15/2014, de 21 de março, que visa a consolidação dos direitos e deveres do utente dos serviços de saúde, salvaguardando as especificidades do SNS.

Neste diploma, encontramos um conjunto de direitos que são aplicáveis a todos os utentes dos serviços de saúde e, nesse sentido, devem ser garantidos aos utentes dos serviços de saúde mental, a saber: direito de escolha; direito de prestar consentimento ou recusar tratamentos e intervenções, com exceções previstas na lei (e.g. a incapacidade); direito à adequação da prestação dos cuidados de saúde; direito à proteção dos dados pessoais e à reserva da vida privada; direito ao sigilo; direito à informação; direito à assistência espiritual e religiosa e o direito a apresentar queixas e reclamações, bem como a obter uma resposta às mesmas; direito de associação.

Autonomizamos desta enumeração um direito que para além das regras do consentimento, se refere especificamente a uma situação que pode abranger utentes dos serviços de saúde mental: o direito ao acompanhamento.

Nos serviços do SNS o utente tem direito ao acompanhamento por uma pessoa por si indicada, devendo ser prestada essa informação na admissão do serviço.

Contudo, deve ser considerada a seguinte especificidade: no caso da mulher grávida, existe direito ao acompanhamento por até três pessoas por si indicadas, em sistema de alternância, não podendo permanecer em simultâneo mais do que uma pessoa junto da utente.

Já em relação a todos os estabelecimentos do sistema de saúde existe o direito de acompanhamento familiar a crianças internadas em estabelecimento de saúde, bem como a pessoas com deficiência, a pessoas em situação de dependência e a pessoas com doença incurável em estado avançado e em estado final de vida.

Existe ainda, na ordem jurídica interna, um diploma específico orientado para a saúde mental: a Lei n.º 35/2023, de 21 de julho, que aprova a Lei da Saúde Mental, altera legislação conexa, o Código Penal, o Código da Execução das Penas e Medidas Privativas da Liberdade e o Código Civil e revoga a Lei n.º 36/98, de 24 de julho.

Na parte que nos interessa no âmbito do tema em análise, debruçar-nos-emos sobre a Lei da Saúde Mental na parte em que consagra os direitos e deveres das pessoas com necessidade de cuidados de saúde mental e regula as restrições destes seus direitos e as garantias de proteção da sua liberdade e autonomia.

Antes de continuarmos importa ter em conta que, para efeito da Lei da Saúde Mental e de acordo com a alínea a) do artigo 2.º, doença mental é definida como “a condição caracterizada por perturbação significativa das esferas cognitiva, emocional ou comportamental, incluída num conjunto de entidades clínicas categorizadas segundo os critérios de diagnóstico da Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde”.[4]

A Lei da Saúde Mental vem acrescentar algumas camadas e especificidades ao nível de proteção de que os utentes já gozavam no âmbito da aplicação da Lei 15/2015, na medida em que se adapta ao contexto específico das necessidades de proteção dos utentes com doença mental.

No que diz respeito ao acesso a cuidados de saúde, refere-se aqui a integralidade e a integração dos cuidados, exigindo-se que este acesso ocorra da prevenção à reabilitação, dando resposta aos vários problemas de saúde da pessoa (integrando assim cuidados não relacionados com saúde mental) e que seja adequado ao enquadramento familiar e social do utente, dando-se assim enfoque a uma dimensão global do bem-estar e da saúde do utente que transcende a simples prestação de cuidados de saúde para visar ainda aspetos sociais do utente no centro deste fenómeno.

Também nesse sentido se refere que a liberdade de escolha de prestador na medida dos recursos existentes tem em vista um tratamento de proximidade que se considera fulcral para a continuidade do plano integrado de cuidados e para a obtenção de resultados mais benéficos para os utentes.

Relativamente ao direito à decisão sobre os cuidados de saúde propostos, este continua a exigir liberdade e esclarecimento, assim como pressupõe que o direito se mantém a todo o tempo e sempre na medida da capacidade do utente, existindo assim algumas exceções previstas na lei.

Uma outra questão que se aproxima do direito à decisão sobre os cuidados propostos, mas que não deve ser confundida, é a do respeito pela vontade e pelas preferências do utente, que podem ser expressas no momento ou antecipadamente (e.g.  antes do facto gerador de incapacidade decisória), que podem ser manifestadas através de diretivas antecipadas de vontade, por intermédio de procurador de cuidados de saúde, através de mandatário com vista a acompanhamento.

Os cuidados prestados ao utente devem igualmente contribuir para a promoção da sua capacitação e da sua autonomia. Para o efeito, deve ser garantido o respeito pela sua vontade, pelas suas preferências, pela sua independência e pela sua privacidade, enquanto manifestação da sua dignidade enquanto pessoa.

Para este efeito, importa também que as unidades de internamento dos serviços locais ou regionais de saúde mental, estabelecimentos de internamento ou estruturas residenciais reúnam condições de: habitabilidade; higiene; alimentação; permanência a céu aberto; segurança; respeito e privacidade.

É igualmente importante garantir o direito a comunicar com o exterior e a receber visitas, assim como o direito de votar, ressalvadas as incapacidades previstas na lei e de não sujeição a medidas privativas ou restritivas da liberdade de duração ilimitada ou indefinida.

Adicionalmente, existe um direito de não ser submetidos a determinadas medidas e intervenções, a saber:

1. Medidas coercivas, incluindo isolamento e meios de contenção físicos ou químicos;
2. Eletroconvulsivoterapia ou estimulação magnética transcraniana sem consentimento escrito;
3. Intervenções psicocirúrgicas sem o seu consentimento escrito e parecer escrito favorável de dois psiquiatras e de um neurocirurgião designados pela Coordenação Nacional das Políticas de Saúde Mental.

Existem ainda situações em que os utentes carecem de sujeição a tratamento involuntário e, neste contexto específico, têm o direito a ser informados e esclarecidos sobre os seus direitos bem como sobre os motivos do tratamento involuntário, assim como de participar na medida da sua capacidade, na elaboração e execução do respetivo plano de cuidados e ser ativamente envolvidos nas decisões sobre o desenvolvimento do processo terapêutico.

Para além destes direitos existe um conjunto de direitos processuais (junto dos tribunais no âmbito do respetivo processo) e ainda o direito de comunicar com a Comissão para o Acompanhamento da Execução do Regime Jurídico do Tratamento Involuntário.

A ERS e os cuidados de saúde mental

Relativamente à atividade da ERS, à data da preparação da intervenção nas Jornadas 2025 (30 de maio de 2025) estavam registados junto da ERS 10018 estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde mental, nomeadamente acordo com o seguinte número de valências registadas[5]:

◦ 1882 de Psiquiatria;

◦ 406 de Psiquiatria da Infância e da Adolescência;

◦ 85 de Psicopedagogia Clínica;

◦ 20 Cuidados Continuados Saúde Mental;

◦ 9245 Psicologia.

No que diz respeito ao acesso a serviços de saúde mental, tanto nos cuidados de saúde primários como nos cuidados de saúde hospitalares, a ERS realizou estudos que permitiram retirar algumas conclusões relevantes

Nos cuidados de saúde primários[6] concluiu-se pela falta de sistematização da informação necessária ao efetivo acompanhamento deste tipo de cuidados nas unidades de cuidados de saúde primários, bem como pela necessidade de uma clara definição de normas e orientações formais sobre a organização e funcionamento a observar, que permitam a convergência na atuação dos Agrupamentos de Centros de Saúde localizados nas diferentes regiões de saúde, como já identificado no estudo de 2015, afigurando-se essencial a divulgação e implementação da Rede de Referenciação Hospitalar (RRH) de Psiquiatria e Saúde Mental.

Na sequência deste estudo, a ERS emitiu uma recomendação à Direção Executiva do SNS relativa à RRH de Psiquiatria e Saúde Mental e à Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), à Direção Executiva do SNS e aos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) para garantia da adequação dos sistemas informáticos e da uniformização dos procedimentos adotados pelas unidades de cuidados de saúde primários para registo, extração e controlo dos dados sobre cuidados de saúde mental.

Já relativamente ao estudo sobre o acesso a cuidados hospitalares de saúde mental no SNS, ao nível da acessibilidade geográfica, estimou-se que a Rede de Referência Hospitalar (RRH) de adultos cobrisse 74% da população do território de Portugal continental até 30 minutos e que a cobertura aumentasse para os 95% quando se considera um tempo limite de 60 minutos. Por seu turno, a RRH da infância e da adolescência cobriria cerca de 71% da população a 30 minutos e 94% a 60 minutos.

Outra das conclusões extraídas é a de que, em termos de atividade desta rede de hospitais, o volume de consultas de psiquiatria tem crescido de forma sustentada desde 2018, a uma taxa média anual de 5%, e que o número de consultas de psicologia cresceu todos os anos a nível nacional, a uma taxa média de crescimento anual de 12%.

No que diz respeito ao tratamento de reclamações, destaca-se a contabilização de 22 processos com data de ocorrência em 2024 tipificados com o assunto Violência/Agressão/Assédio na valência de Psiquiatria. Destas, 3 foram encaminhados para entidades externas com competência.

Verificou-se de forma relevante que estas reclamações visavam sobretudo questões de urbanidade dos profissionais clínicos e não clínicos e de problemas relacionados com os sistemas de segurança dos estabelecimentos e procedimentos de transmissão de informação a utentes e familiares.

No que diz respeito à adequação e à pertinência dos cuidados de saúde e procedimentos em Psiquiatria, foram registados 417 processos relativos a factos ocorridos em 2024.

Igualmente relevante é a contabilização de 29 processos visando o acompanhamento durante a prestação de cuidados na valência de Psiquiatria por factos ocorridos em 2024[7].

No que diz respeito à intervenção administrativa da ERS face a violações do direito ao acompanhamento de utentes com doença mental e do direito a cuidados em condições de segurança face ao incumprimento de deveres de vigilância, tem vindo a ser exigido dos prestadores de cuidados de saúde que adequem os procedimentos às características dos utentes ou a outras circunstâncias que reclamem qualidade, celeridade e humanidade acrescidas, em simultâneo com a adequação dos procedimentos de monitorização e acompanhamento bem como com a adequação dos procedimentos de resposta em caso de abandono do serviço pelo utente e de notificação de erros e eventos adversos[8].

Considerações Finais

O princípio da dignidade da pessoa humana enquadra-se num contexto antropocêntrico que é fundamental para caracterizar as sociedades contemporâneas e, sobretudo, têm servido como referencial de avaliação do grau de desenvolvimento e de democratização dessas mesmas sociedades.

Um dos corolários do princípio da dignidade da pessoa humana é precisamente a adaptação do quadro normativo aplicável às diversas atividades sociais e económicas para, por um lado, proteger e, por outro lado, incrementar a qualidade dos serviços prestados às pessoas mais vulneráveis ou com necessidades específicas, como pode ser o caso, em alguns aspetos, dos utentes dos serviços de saúde mental.

Transversalmente a toda a atividade de prestação de cuidados de saúde, o antropocentrismo implica que o utente esteja no centro de todas as relações estabelecidas pelos vários agentes: estabelecimentos prestadores de cuidados; profissionais de saúde e auxiliares; acompanhantes, familiares e pessoas de referência; associações públicas com competências de autorregulação profissional; outras entidades com competências específicas e a ERS.

No caso dos cuidados de saúde mental, para além da existência de entidades específicas para acompanhamento de situações como o tratamento involuntário, a condição dos utentes pode reclamar uma proteção acrescida que no âmbito da política de saúde mental se reflete no reconhecimento dos fatores ambientais e sociais dos utentes e das suas pessoas de referência para o sucesso da prevenção e do tratamento.

Neste sentido, assume especial importância o desenvolvimento das relações entre todos estes agentes, mas sobretudo por parte dos prestadores de cuidados de saúde, adequando mecanismos de transmissão de informação, experiência e, sobretudo, acompanhar e orientar os utentes e os seus familiares, acompanhantes, representantes ou pessoas de referência para que possam ser parte ativa nos processos, com vista ao sucesso terapêutico, à integração social do utente e à eliminação de preconceitos e de estigmas associados à doença mental.

[1] Organização Mundial de Saúde, World mental health report: transforming mental health for all. Geneva: World Health Organization; 2022, disponível em https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/356119/9789240049338-eng.pdf?sequence=1.

[2] Tradução livre do prefácio elaborado por Kestel, Dévora, in Organização Mundial de Saúde, op. cit. p. VII.

[3] A Convenção para a Proteção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano face às Aplicações da Biologia e da Medicina foi concluída em Oviedo, a 04 de abril de 1997, tendo iniciado a sua vigência relativamente a Portugal a 01 de dezembro de 2001, depois de aprovada pela Assembleia da República a 03 de janeiro de 2001 e ratificada pelo Presidente da República no mesmo dia. A publicação destes dois atos em Diário da República pode ser consultada em  https://files.diariodarepublica.pt/1s/2001/01/002a00/00140036.pdf.

[4] A este propósito e para saber mais sobre a Classificação Internacional de Doenças, a OMS disponibiliza informação em língua portuguesa na Internet, no endereço https://icd.who.int/pt.

[5] Dados do Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS. Para saber mais sobre registo de estabelecimentos junto da ERS, pode consultar a área Registo de Prestadores, em https://www2.ers.pt/dmz/registo-prestador.aspx, o Manual de Procedimento de Registo, disponível em https://ers.pt/media/2kskt534/manual-do-procedimento-de-registo-2025.pdf e ainda as ERS - Perguntas frequentes sobre obrigatoriedade de registo na ERS.

[6] Estudo e recomendação disponíveis em https://ers.pt/pt/atividade/regulacao-economica/selecionar/estudos/lista-de-estudos/estudo-acesso-a-servicos-de-saude-mental-nos-cuidados-de-saude-primarios/.

[7] Note-se que esta contabilização não inclui os processos sobre este assunto na valência Urgência, que tende a demonstrar um aumento do número de casos. A este propósito, há casos o direito dos utentes de saúde mental ao acompanhamento pode enquadrar-se no âmbito visado pelo  ERS - Alerta de supervisão n.º 3/2024, de 09 de abril sobre direito ao acompanhamento de pessoas com deficiência, em situação de dependência, com doença incurável em estado avançado ou em estado final de vida.

[8] A título de exemplo, poderá consultar-se a instrução emitida pela ERS no âmbito do ERS - ERS/100/2022, bem como outras deliberações disponíveis em ERS - Supervisão.