Margarida Silvestre (Conselho Nacional de Ética e Deontologia Médica da Ordem dos Médicos)
Consentimento informado: um pilar fundamental na proteção da autonomia, da dignidade e dos direitos dos utentes.

Capítulo 1 - Introdução

Desde Hipócrates e ao longo de 25 séculos, a relação médico-doente baseou-se nos princípios hipocráticos da beneficência e não-maleficência. Tratava-se de uma relação paternalista, vertical, em que o médico decidia sozinho o que considerava ser o melhor para o seu doente, e este aceitava, sem questionar, essa mesma decisão. Vigorava então o regime da confiança, presumindo-se o consentimento pelo simples ato de procura. 

Em meados do século XX a melhoria das condições sociais, a evolução cultural, assim como a maior facilidade de acesso à informação e ao ato médico vieram alterar a relação médico-doente. Começou a contestar-se o paternalismo médico e a destacar-se o princípio da autonomia: o doente quer tomar parte das decisões que lhe diziam respeito. A vontade do indivíduo passa então a ser respeitada, o que pressupõe o seu consentimento.

Capítulo 2 - Consentimento Informado

Conceito e pressupostos

O Consentimento informado (CI) e esclarecido, pleno de todo o seu significado ético, deve ser assumido não como uma exigência, mas como uma atitude livremente assumida por ambas as partes[1]. É considerado uma manifestação de respeito pelo doente enquanto ser humano, pois reflete o direito moral à sua integridade corporal e à participação nas decisões conducentes à manutenção da sua saúde[2].

Neste novo modelo de relação médico-doente, horizontal, o doente deve continuar a reconhecer a beneficência do médico – a competência, o domínio das boas práticas médicas e o respeito pelo Ser Humano - enquanto o médico passa a ter de respeitar a autonomia do doente – os seus problemas, as suas dúvidas, a sua vontade e, sobretudo, a sua liberdade de decisão. O CI é hoje, portanto, de inclusão obrigatória na prática médica e estende-se a todas as áreas de intervenção: clínica, pericial e de investigação.

O Código Deontológico da Ordem dos Médicos elenca uma série de orientações relativamente ao CI: especifica qual o conteúdo da informação a prestar em caso de doença (diagnóstico, terapêutica e prognóstico); sublinha a necessidade de prestar essa informação previamente à execução do ato médico, abordando todos os aspetos relevantes, e recomenda o uso palavras adequadas tendo em conta o estado emocional, a capacidade de compreensão e o nível cultural do doente. Acrescenta ainda a importância de fornecer, sempre que possível, dados probabilísticos[3].               

Para que o CI seja válido, devem estar presentes e ser respeitados os seguintes pressupostos – a capacidade e competência para tomar decisões; o estar na posse da informação relevante; a tomada de decisão livre e sem coações. É ainda recomendado, sempre que possível, a existência de um intervalo de tempo que permita ao doente refletir e aconselhar-se, antes de tomar a sua decisão[4].

A Direção-Geral da Saúde, na sua norma sobre CI, também reforça a importância do período de reflexão, para a pessoa avaliar a informação e o esclarecimento recebidos, acrescentando mais algumas orientações relevantes: a informação deve ser isenta de juízos de valor; o médico tem de averiguar se a pessoa entendeu a informação que lhe foi prestada. A possibilidade de revogação do CI deve ser comunicada, e a sua execução deverá ser registada no processo clínico do doente[5].

O Código Penal Português também se refere ao dever de esclarecimento, considerando que o consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e a índole, alcance, envergadura e possíveis consequências da intervenção ou tratamento[6]. Menciona também que o CI pode ser livremente revogado até à execução do facto[7].

Pelo exposto, podemos considerar que o consentimento informado, no âmbito da prestação de cuidados de saúde, emana da atenção dada ao princípio ético da autonomia, assume a salvaguarda do princípio da beneficência, em que a proposta do ato surge a bem do doente, mas também da não-maleficência, que implica a ponderação dos riscos e dos benefícios

Formas de prestar consentimento

O consentimento pode assumir a forma oral ou escrita[8], sendo o CI por escrito exigível em casos expressamente determinados pela lei ou regulamento deontológico[9]. O consentimento expresso por escrito deve ser feito em duplicado, para que um dos exemplares possa ficar na posse da pessoa[10].

O Código Penal considera que o consentimento pode ser expresso por qualquer meio que traduza uma vontade séria, livre e esclarecida do titular do interesse juridicamente protegido[11].                                                                                           

Tipos de consentimento

Podemos considerar 3 tipos de consentimento: o consentimento expresso, o consentimento implícito e o consentimento presumido.

O consentimento expresso aquele que é formalmente prestado, sob a forma oral ou escrita, tal como referido no subcapítulo anterior. O consentimento escrito não deve ser perspetivado como um substituto do consentimento expresso na forma oral. Deveria, idealmente, tratar-se de um documento personalizado, referindo os atos previstos e respetivo risco individual de cada pessoa, atendendo à sua condição global de saúde. Na prática, estes documentos são estandardizados, mas deverão ter sempre um campo em branco ou um documento complementar de disposições acessórias, onde se possam acrescentar aspetos particulares do doente em causa, que possa ser relevante considerar.

Quando a intervenção está implícita no relacionamento entre o profissional de saúde e o doente, partilhando ambos um objetivo comum (ex. avaliação da tensão arterial em consulta de hipertensão ou avaliação do peso em consulta de obesidade), pode considerar-se que o consentimento para esses atos médicos está implícito e não precisa, por esse facto, de ser formalmente prestado.

O médico deve presumir o consentimento situações de urgência, quando não for possível obter o consentimento do doente e desde que não haja qualquer indicação segura de que este recusaria a intervenção, se tivesse possibilidade de manifestar a sua vontade. Esta modalidade de consentimento presumido só pode ser considerada quando o adiamento da intervenção implique perigo para a vida ou perigo grave para a saúde do doente[12]. Neste contexto de atuação sem consentimento expresso prevalece o dever de agir decorrente do princípio da beneficência, consagrado na ética da saúde[13].

Pessoa incapaz de decidir

Como vimos anteriormente, consentir exige capacidade para apreender e compreender a informação, analisar e ponderar riscos e benefícios, tomar uma decisão e ser capaz de a comunicar. Contudo, há muitas pessoas incapazes, temporária ou definitivamente, de decidir, como é o caso de crianças, adultos com deficit cognitivo ou senilidade, doentes psicóticos ou inconscientes. Coloca-se então a questão de quem decide nestas circunstâncias: o médico? os familiares/representantes legais? Segundo Walter Osswald, esta resposta deve respeitar “os três vetores do campo de forças que é objeto da nossa reflexão”: o doente, o médico e o representante legal/procurador de cuidados de saúde/família. A nenhum deles “deve ser atribuído papel decisório exclusivo”[14].

O Código Deontológico da Ordem dos Médicos corrobora esta posição, recomendando que, no caso de menores ou de doentes com alterações cognitivas, o consentimento seja solicitado ao seu representante legal, se possível. Alerta também que se houver uma diretiva antecipada de vontade ou a nomeação de um procurador de cuidados de saúde por parte do doente, o médico deve respeitar as suas decisões. Sublinha ainda que a opinião dos menores deve ser tomada em consideração, de acordo com a sua maturidade, o que não desobriga o médico de obter o consentimento dos seus representantes legais e de ponderar eventuais interesses contrapostos. Relembra que a atuação dos médicos deve ter sempre como finalidade a defesa dos melhores interesses dos doentes, em especial dos doentes incapazes de comunicarem a sua vontade, dada a sua particular vulnerabilidade. Destaca ainda que a informação fornecida pelos representantes legais, familiares ou pessoas das relações próximas pode ser particularmente relevante para o esclarecimento da vontade dos doentes. Conclui referindo que cabe ao médico ponderar, em cada caso, a necessidade de requerer ao tribunal o suprimento judicial de consentimento do doente[15].

O Código Penal prevê que o CI para a realização de intervenções ou atos médico-cirúrgicos seja eficaz quando prestado pelo menor a partir dos 16 anos de idade, que possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance da sua decisão[16]. Temos então aqui uma discrepância entre maioridade civil (18 anos) e maioridade para cuidados de saúde.

Recusa de intervenção

A recusa de tratamento ou de qualquer outra intervenção, no âmbito da prestação de cuidados de saúde, é uma consequência possível do processo de obtenção do consentimento. Este direito de recusa deve ser reconhecido como uma manifestação legítima de autonomia, desde que livre e esclarecida[17].

A recusa de um procedimento deve despoletar um esforço suplementar de esclarecimento e informação por parte do profissional de saúde, incluindo as consequências seguras ou prováveis dessa recusa, assim como os benefícios prováveis e/ou seguros do ato proposto.

Em caso de perigo de vida de doente com capacidade para decidir, a recusa de tratamento imediato que a situação imponha só pode ser feita pelo próprio doente, expressa e livremente[18].

Relativamente aos menores de idade e aos maiores incapazes, os pais/representantes legais não podem nem devem recusar tratamentos para uma situação que envolva risco grave de vida, mesmo que os tratamentos sejam penosos. A existência de dissenso entre as partes envolvidas – profissionais de saúde, menores de idade/maiores incapazes e seus representantes legais – configura uma triangulação que se pode revelar complexa. Quando o dissenso persiste, mesmo após investimento suplementar do profissional de saúde na informação a transmitir e nos esclarecimentos a prestar, são vários os mecanismos que se podem desencadear, como sejam a intervenção do médico de família, se este for da confiança dos pais/representantes legais ou o parecer de um profissional externo, de modo a reforçar as propostas dos profissionais de saúde responsáveis pelo caso. Poderá ainda ser procurada uma mediação ética, junto da comissão de ética e/ou consultor de ética da instituição, a par da disponibilização de apoio psicológico, para ultrapassar os dissensos[19]. Em última instância, o profissional de saúde pode recorrer à figura jurídica da “suspensão temporária da autoridade”, de modo a poder atuar do melhor interesse do menor/maior incapaz.

A recusa de internamento ou ato/intervenção tem de ficar documentada no processo clínico, uma vez que dela resulta a não realização de algo que é proposto no melhor interesse do doente.

Nos casos de recusa de internamento ou da sua continuidade, esse registo deve ser acompanhado de segunda assinatura, de um médico de graduação igual ou superior[20].

Exceções ao dever de informar

A Direção-geral da Saúde considera duas exceções ao dever de informar: o privilégio terapêutico e o direito a não saber.

Quando um profissional de saúde decide não transmitir à pessoa alguma informação, entendendo que o conhecimento da mesma possa colocar em perigo a sua vida ou seja suscetível de lhe causar grave dano, atua segundo a figura do privilégio terapêutico. Esta forma de agir deve ser considerada excecional, justificada por escrito no processo clínico e validada por outros profissionais[21]. O Código Penal também considera admissível invocar o privilégio terapêutico quando a comunicação de circunstâncias que, a serem conhecidas pelo paciente, possam pôr em perigo a sua vida ou sejam suscetíveis de lhe causar grave dano à saúde, física ou psíquica[22].

Sob o ponto de vista ético, este modo paternalista de atuação não é consensual, pois priva o doente do exercício da sua autonomia, ou seja, de ser ele próprio a decidir se quer ser informado e/ou até que ponto deseja obter informação acerca do seu estado de saúde.

A segunda exceção ao dever de informar é precisamente o direito a não saber, ou seja, o respeito pela vontade da pessoa em não ser informada. Este direito não é absoluto, podendo sofrer restrições tanto no interesse da própria pessoa, como para proteção de terceiros, o que assume particular relevância no caso de doenças infectocontagiosas. A renúncia à informação deve ficar registada no processo clínico[23].

O Código Deontológico da Ordem dos Médicos orienta devidamente o modo de comunicação de más notícias, recomendando que a informação seja prestada com prudência e delicadeza, na extensão e no tempo requeridos pelo doente, ponderados eventuais danos que esta lhe possa causar. Reforça ainda que a informação não pode ser imposta ao doente, pelo que não deve ser dada se este não o desejar[24].

Capítulo 3 – Conclusões

O processo de consentimento informado é hoje um requisito estruturante das relações entre profissionais de saúde e utentes, incontornável na prestação de cuidados de saúde, no cumprimento do respeito pelos direitos humanos, pela dignidade da pessoa e pela autonomia individual, ao envolver cada um nas decisões que a si lhe dizem respeito. Considera ainda a obrigatoriedade da beneficência e da não-maleficência, a partir da ponderação de riscos e benefícios associados às intervenções propostas, e sempre no sentido do melhor bem para a pessoa doente.

BIBLIOGRAFIA:

1. Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, 2022. Recomendação N.º 3/CNECV/2022 sobre o Processo de Consentimento Informado em menores de idade: requisitos ético-jurídicos. Disponível em: https://www.cnecv.pt/pt/deliberacoes/recomendacoes/recomendacao-sobre-o-processo-de?download_document=9722&token=38a210ce406cffcefcf9d12a012cd4d8.
2. Diário da República, DL n.º 48/95, de 15 de Março. Código Penal. Disponível em: https://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=109&tabela=leis.
3. Diário da República, 2016. Regulamento nº 707/2016, de 21 de julho. Regulamento de Deontologia Médica. Disponível em: https://pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=2649&tabela=leis&ficha=1.
4. Direção Geral da Saúde, 2015. Norma 015/2013, atualizada em 4/11/2015. Consentimento informado, esclarecido e livre, dado por escrito. Disponível em: (https://www.ucp.pt/sites/default/files/2019-03/DGS%20Consentimento%20Informado%20DGS_actualizado%204Nov2015.pdf).
5. Entidade Reguladora da Saúde, 2009. Consentimento informado – Relatório Final. Disponível em: https://www.ers.pt/media/4d0fhdvj/file-18.pdf.
6. Walter Osswald, 2021. Um fio de ética. Ed. Gráfica de Coimbra. ISBN, 972-98721-0-4.

[1] Walter Osswald, 2021. Um fio de ética. Ed. Gráfica de Coimbra.

[2] ERS, 2009. Consentimento informado – Relatório Final.

[3] Reg. 707/2016, Artº 19º.

[4] Reg. 707/2016, Artº 20º.

[5] DGS, Norma 015/2013, atualizada em 4/11/2015.

[6] Código Penal, Artº157.

[7] Código Penal, Artº 38º, nº2.

[8] Reg. 707/2016, Artº 23º, nº1.

[9] Reg. 707/2016, Artº 23, nº2.

[10] DGS, Norma 015/2013, atualizada em 4/11/2015

[11] Código Penal, Artº 38º, nº2.

[12] Reg. 707/2016, Artº 22º.

[13] DGS, Norma 015/2013, atualizada em 4/11/2015.

[14] Walter Osswald, 2021. Um fio de ética.

[15] Reg. 707/2016, Artº 21.

[16] Código Penal Artº 38, nº 3.

[17] DGS, Norma 015/2013, atualizada em 4/11/2015.

[18] Reg. 707/2016, Artº 24.

[19] Recomendação N.º 3/CNECV/2022 sobre o Processo de Consentimento Informado em menores de idade: requisitos ético-jurídicos.

[20] DGS, Norma 015/2013, atualizada em 4/11/2015.

[21] DGS, Norma 015/2013, atualizada em 4/11/2015.

[22] Código Penal, Artº 157.

[23] DGS, Norma 015/2013, atualizada em 4/11/2015.

[24] Reg. 707/2016, Artº 25.