Olhares Cruzados sobre a Experiência do Utente

Luísa Alves – Departamento de Estudos e Avaliação em Saúde da ERS, Miguel Carvalho – Departamento do Utente da ERS e Mickael Martins – Departamento de Intervenção Administrativa e Sancionatória da ERS

• Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG)

A Lei n.° 6/84, de 11 de maio , introduziu no ordenamento jurídico português, o atual modelo de exclusão da ilicitude do aborto, realizado por médico ou sob a sua direção, em estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido, com o consentimento da mulher grávida, mediante indicações médicas, embriopáticas ou criminológicas, a qual não previa, porém, a interrupção da gravidez por opção da mulher.

A introdução de uma nova causa de exclusão da ilicitude, justificativa de uma interrupção da gravidez não punível, verificou-se com a publicação da Lei n.° 16/2007, de 17 de abril, a qual, além de ter introduzido a alínea e) no n.° 1 do artigo 142.° do Código Penal (CP), respeitante à Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG) por opção da mulher nas primeiras 10 semanas de gravidez, regulou ainda questões atinentes ao procedimento de IVG, designadamente, quanto à consulta, informação e acompanhamento à mulher grávida (artigo 2.°), à adoção pelo Governo das providências organizativas e regulamentares necessárias à boa execução da legislação atinente à IVG (artigo 4.°) e ao dever de sigilo e à objeção de consciência (artigos 5.° e 6.°).

Em conformidade com o disposto no artigo 8.º da suprarreferida Lei, foi publicada Portaria n.° 741-A/2007, de 21 de junho, que veio definir os procedimentos administrativos e as condições técnicas e logísticas de realização da IVG, bem como a informação relevante a prestar à grávida para a formação da sua decisão livre, consciente e responsável, em obediência aos princípios gerais e normas imperativas estabelecidas na predita Lei.  

Estatui o artigo 2.° da referida Portaria que o procedimento de IVG pode ser efetuado nos estabelecimentos de saúde oficiais e nos estabelecimentos de saúde oficialmente reconhecidos, cujo reconhecimento da aptidão compete à Direção-Geral da Saúde.

Relativamente ao acesso ao estabelecimento prestador de cuidados de saúde onde irá ser realizada a IVG, prevê o artigo 3.° que a mulher pode livremente escolher o estabelecimento de saúde oficial onde deseja interromper a gravidez, dentro dos condicionamentos da rede de referenciação aplicável (n.° 1).

Quanto à garantia da tempestividade dos prazos para a realização de IVG, nos termos dos artigos 11.º, 16.º, 18.º e 19.º, os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde devem adotar todas as providências necessárias ao cumprimento dos prazos previstos na lei para a IVG, nomeadamente:

• Entre o pedido de marcação e a efetivação da consulta prévia não deve decorrer período superior a cinco dias, sem prejuízo do cumprimento dos prazos legais;
• Entre a consulta prévia e a entrega do documento escrito para prestação do consentimento para a interrupção da gravidez deve decorrer um período de reflexão não inferior a três dias;​
• Entre a entrega do documento para prestação do consentimento e a interrupção da gravidez não deve decorrer um período superior a cinco dias, salvo se a mulher solicitar um período superior, dentro do prazo legal;
• Marcação de uma consulta de saúde reprodutiva/planeamento familiar a realizar no prazo máximo de 15 dias após a interrupção da gravidez.

As regras e prazos legais descritos supra visam garantir e conformar o acesso das utentes à IVG, pelo que a sua violação consubstancia a prática de uma contraordenação, prevista e punida nos termos da alínea a) do artigo 12.° e 1.ª parte da subalínea ii) da alínea b) do n.° 2 do artigo 61.° dos Estatutos da ERS.

Tendo por base o enquadramento supra exposto, e considerando as atribuições e competências legalmente reconhecidas à ERS, em março de 2023, na sequência de notícias que foram divulgadas na comunicação social, que davam conta de alegados constrangimentos no acesso de utentes à realização de IVG, o Conselho de Administração (CA) da ERS determinou a abertura de um processo de monitorização (PMT), com o objetivo de acompanhar e avaliar o acesso das utentes à IVG.

No âmbito deste PMT, a ERS realizou pedidos de elementos a diversas entidades – DGS, Ordem dos Médicos e a todos os prestadores de cuidados de saúde do SNS – com o objetivo de:

• Identificar os prestadores que se encontravam a realizar IVG;
• Obter informação sobre os recursos humanos afetos a este procedimento e sobre os profissionais de saúde objetores de consciência;
• Analisar a atividade realizada (quer em termos de volume de atividade, quer em termos de cumprimento dos prazos);
• Analisar os procedimentos implementados, bem como os protocolos de articulação existentes; e ainda,
• Identificar eventuais constrangimentos no acesso à IVG.

Todos os esclarecimentos e dados que foram recolhidos serviram de base à realização de um estudo, sendo que também foi garantida a atuação regulatória e sancionatória necessária junto dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, promovendo-se a implementação dos procedimentos ínsitos à salvaguarda da tempestividade, integração e regularidade da prestação de cuidados de saúde em causa, designdamente:

• Emissão de 78 (setenta e oito instruções);
• Instauração de 8 (oito) processos de contraordenação.

Em 2025, a ERS revisitou o tema do acesso a IVG e realizou uma informação de monitorização sobre este tema, que incidiu sobre a atividade realizada em Portugal Continental entre 2022 e 2024.

Em termos de principais resultados, aquilo que foi possível concluir foi que se continua a observar um aumento do número de IVG realizadas por opção da mulher nas 10 primeiras semanas de gestação. Em concreto, em 2024 observou-se um aumento de 5,5% no número de IVG realizadas, face a 2023, sendo que no total, em 2024, foram realizadas 17.807 IVG.

Em todos os anos analisados, a maioria das utentes que recorreu a estabelecimentos oficiais do SNS para a realização de IVG, fizeram-no por iniciativa própria, sem que tivesse havido referenciação de outra entidade. Por outro lado, no caso das utentes que realizaram IVG em estabelecimentos oficialmente reconhecidos, em 2022 e 2024, a maioria das utentes foi encaminhada por unidades de CSP; já em 2023, a maioria das utentes foi encaminhada por unidades hospitalares públicas.

Em termos de cumprimento dos prazos legais, em todos os anos analisados, o tempo médio de espera entre o pedido de marcação e a realização de consulta prévia foi inferior aos cinco dias legalmente definidos. Embora o tempo médio de espera tenha sido inferior aos 5 dias, tanto no caso dos estabelecimentos oficiais como no caso dos estabelecimentos oficialmente reconhecidos, observou-se uma diferença significativa no valor do indicador consoante o tipo de prestador.

Relativamente ao tempo médio entre a consulta prévia e a realização da IVG, em 2024, o valor do indicador fixou-se nos 6,7 dias, destacando-se que após uma redução no valor do indicador em 2023, voltou-se a observar um aumento do tempo médio de espera em 2024.

Para informação adicional em matéria de IVG, poderá ser consultada a página eletrónica da ERS, nomeadamente, a publicação da ERS subordinada ao tema “Direitos e Deveres dos Utentes dos Serviços de Saúde”, mais concretamente, o capítulo referente ao “Direito de acesso a cuidados de saúde” » “Regimes específicos de acesso” » “Acesso a Interrupção Voluntária da Gravidez por opção da mulher no SNS”, bem como as perguntas frequentes sobre a mesma temática.

• Procriação Medicamente Assistida (PMA)

A utilização de técnicas de PMA encontra-se regulada na Lei n.º 32/2006, de 26 de julho, com as alterações introduzidas pela Lei n.º 59/2007, de 04 de setembro, Lei n.º 17/2016, de 20 de junho, Lei n.º 25/2016, de 22 de agosto, Lei n.º 58/2017, de 25 de julho, Lei n.º 49/2018, de 14 de agosto, Lei n.º 48/2019, de 08 de julho, Lei n.º 72/2021, de 12 de novembro e Lei n.º 90/2021, de 16 de dezembro.

De acordo com o artigo 4.º da referida Lei, as técnicas de PMA – elencadas no artigo 2.º – constituem um método subsidiário, e não alternativo, de procriação (n.º 1), sendo que a utilização das mesmas só pode verificar-se mediante diagnóstico de infertilidade ou ainda, sendo caso disso, para tratamento de doença grave ou do risco de transmissão de doenças de origem genética, infeciosa ou outras (n.º 2), podendo ainda ser utilizadas por todas as mulheres independentemente do diagnóstico de infertilidade (n.º 3).

Para efeitos de aplicação da referida Lei, podem recorrer às sobreditas técnicas de PMA os casais de sexo diferente ou os casais de mulheres, respetivamente casados ou casadas ou que vivam em condições análogas às dos cônjuges, bem como todas as mulheres, independentemente do estado civil e da respetiva orientação sexual (n.º 1 do artigo 6.º).

Através do Despacho n.º 14788/2008, publicado em Diário da República, 2.ª série, n.º 102, em 28 de maio de 2008, e da Portaria n.º 154/2009, de 09 de fevereiro, publicada em Diário da República, 1.ª Série, n.º 27, foi criado o Projeto de Incentivos à Procriação Medicamente Assistida (PMA), com o objetivo de regular, incentivar e melhorar a acessibilidade e equidade aos tratamentos de infertilidade.

Desde então, têm sido emanadas diversas Circulares Normativas[1], onde, para além da fixação das “condições e procedimentos de pagamento das prestações de saúde […] relativa ao Programa Específico para Melhoria do Acesso ao Diagnóstico e Tratamento da Infertilidade”, têm sido definidos critérios de acessibilidade a técnicas de PMA, concretamente:

“[…]

1. a) Idade

- Admissão para consulta de apoio à fertilidade: sem limite de idade da mulher, desde que referenciada pelo Médico de Família ou pelo Médico que acompanha a mulher em situação de doença.

- Admissão para técnicas de PMA de 1ª linha (indução de ovulação e inseminação intrauterina): todas as mulheres que não ultrapassem os 42 anos (41 anos e 365 dias ou 366 no caso de ano bissexto). Entende-se por admissão o momento da realização da técnica.

- Admissão a técnicas de PMA de 2ª linha (fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozoide): todas as mulheres que não ultrapassem os 40 anos (39 anos e 365 dias ou 366 no caso de ano bissexto). Entende-se por admissão o momento da realização da técnica.

[…]

1. b) Beneficiários

Todas as mulheres e todos os casais, exceto aqueles que tenham mais de um filho em comum. Significa que são considerados beneficiários casais:

• Sem filhos em comum, mas com filhos de anteriores relacionamentos;
• Com 1 filho em comum e com critérios atuais de infertilidade;
• Com um filho anterior resultante de PMA e que possuam embriões criopreservados.

[…]”.  

As regras supra descritas visam garantir e conformar o acesso dos utentes à prestação de cuidados de saúde, pelo que a sua violação consubstancia a prática de uma contraordenação, prevista e punida nos termos da alínea a) do artigo 12.° e 1.ª parte da subalínea ii) da alínea b) do n.° 2 do artigo 61.° dos Estatutos da ERS.

Tendo por base o enquadramento supra exposto, e considerando as atribuições e competências legalmente reconhecidas à ERS, em maio de 2024, o CA da ERS determinou a abertura de um PMT, com o objetivo de monitorizar o acesso às técnicas de PMA, caracterizar a respetiva oferta pública e privada e analisar a evolução da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.​

No âmbito deste PMT, a ERS realizou pedidos de elementos a diversas entidades – DGS, Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS) e a todos os prestadores de cuidados de saúde autorizados a ministrar técnicas de PMA, públicos e privados – com o objetivo de:

• Identificar os prestadores que se encontravam autorizados a ministrar as referidas técnicas;
• Analisar a atividade realizada de cada prestador;
• Analisar os procedimentos implementados; e ainda,
• Identificar eventuais constrangimentos no acesso às referidas técnicas.

Com base nos esclarecimentos obtidos, bem como nos dados recolhidos no âmbito do referido PMT, foi assegurada a atuação regulatória e sancionatória necessária junto dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde:

• Emissão de 3 (três instruções);
• Instauração de 1 (um) processo de contraordenação.

• Reclamações

Quando falamos de humanização dos cuidados, referimo-nos a princípios como o respeito pela dignidade da pessoa, a empatia, a escuta ativa e a centralidade do utente.

Mas como podemos garantir que estes princípios não ficam apenas no papel? É aqui que as reclamações assumem um papel fundamental. Cada reclamação é um relato real de uma falha, mas também um sinal de alerta — e, muitas vezes, um pedido de cuidado mais humano.

Cada reclamação que analisamos é uma oportunidade de refletir: o que falhou? O que podia ter sido feito de forma mais humana? E é quando estas reflexões se podem traduzir em mudanças — na comunicação, nos procedimentos, no acolhimento, nos fluxos — que é possível transformar verdadeiramente o sistema de saúde. Por isso, mais do que uma obrigação legal ou um mecanismo de controlo, a reclamação é um espelho da capacidade de cuidar com qualidade, com empatia, e com humanidade.

Ao analisar uma reclamação, temos acesso a informações muito ricas sobre os constrangimentos e dificuldades sentidas pelos utentes — mas também sobre o que precisa de ser feito para melhorar. É um reflexo dos constrangimentos e onde podemos — e devemos — intervir.

Mas a reclamação é mais do que uma oportunidade de correção. É também uma fonte valiosa de informação regulatória, que nos permite antecipar riscos, perceber tendências e agir de forma preventiva e desencadear procedimentos administrativos e o exercício dos poderes de supervisão e sancionatórios.

Figura 1 - Diapositivo n.º 40 - Vertentes da Reclamação

No contexto da IVG e da PMA, a reclamação tem-nos permitido identificar barreiras reais no acesso, desajustes nos procedimentos e, por vezes, abordagens desumanizadas. Deixamos a nota, de que as problemáticas identificadas nas reclamações, convergem com as problemáticas já identificados pela DGS aquando da realização do Estudo da ERS sobre o direito de acesso a IVG. No entanto, aquilo que concluímos é que estes constrangimentos acabam por se identificar de forma transversal, tanto no acesso a IVG como a PMA.

Ao olharmos para uma reclamação, a atenção não deve centrar-se apenas no problema — mas também na forma como é entendida e respondida.

Uma resposta com qualidade deve incluir quatro elementos essenciais: primeiro, a contextualização da situação em exposição; depois, a explicação dos factos ocorridos, tanto do ponto de vista clínico como administrativo; em seguida, a apresentação de uma solução concreta para o problema identificado; e, finalmente, a indicação das medidas corretivas adotadas ou previstas.

Este processo, quando bem estruturado, permite não só dar resposta ao utente — mas também gerar informação interna que impulsiona mudanças estruturais nos serviços. Falamos, por isso, de um verdadeiro instrumento de gestão da mudança, que contribui para a qualidade da resposta no imediato e para a melhoria contínua no futuro.

Responder bem a uma reclamação é mais do que resolver um caso — é evitar que o mesmo erro se repita. E é também uma forma de reforçar a confiança dos utentes nas instituições.

É por isso, também que se reconhece o papel da reclamação enquanto instrumento de supervisão. O verdadeiro potencial está na análise integrada de um conjunto de reclamações — é aí que conseguimos identificar padrões de comportamento, práticas reiteradas e, por vezes, barreiras estruturais ao acesso, permitindo à ERS intervir de forma mais robusta e transversal, emitindo orientações ou instruções dirigidas a todos os prestadores, quando se justifica.

Portanto, a reclamação não só protege direitos individuais, como contribui para a atuação regulatória em escala, assegurando maior equidade e coerência no sistema de saúde.

Assim, a ERS procedeu à abertura do processo de monitorização que pretende acompanhar e monitorizar o cumprimento pelos prestadores de cuidados de saúde do SNS dos procedimentos em vigor para a efetivação do acesso à realização de IVG.

Partilhamos algumas reclamações fictícias que foram criadas com base nas exposições que são apreciadas na ERS que, embora aqui apresentadas de forma sintetizada, retratam situações concretas de falhas no acesso ou no acolhimento de utentes em processos de IVG ou PMA.

Podemos ver também que a ERS emitiu um conjunto de instruções dirigidas a um prestador específico, mas que têm potencial de aplicação mais alargada. Estas orientações surgem na sequência de reclamações que demonstraram constrangimentos na referenciação das utentes para a IVG, falhas no protocolo assistencial, e dificuldades de acesso para utentes fora da área de influência do prestador. A ERS recomendou, por isso, uma revisão dos procedimentos de encaminhamento, de forma a garantir que a responsabilidade não é transferida para a própria utente. Pediu-se também a eliminação de entraves administrativos no acolhimento de mulheres oriundas de outras regiões, e exigiu-se a divulgação clara dos protocolos aos profissionais, através de ordens de serviço ou orientações internas. Estas instruções têm como objetivo assegurar que o direito à IVG é efetivamente respeitado — com prontidão, com rigor técnico e com humanidade. A ERS reforça ainda a necessidade de assegurar referenciação atempada em situações de objeção de consciência e de manter registos adequados, como previsto na legislação em vigor.) Este é um exemplo concreto de como a reclamação de uma utente pode desencadear mudanças sistémicas, promovendo o respeito pela lei e pelos direitos das mulheres.

No âmbito do acesso à PMA, partilhamos um exemplo que é reflexo de situações que não são isoladas. Neste sentido, a ERS procedeu à abertura do processo de monitorização que tem como objetivo: Acompanhar e monitorizar o cumprimento pelos prestadores de cuidados de saúde do SNS dos procedimentos em vigor para a efetivação do acesso a PMA.

No domínio da PMA, também encontramos situações reportadas através de reclamações que revelam falhas na organização dos serviços, no cumprimento dos deveres de informação e na garantia do direito de acesso.

Por exemplo, numa situação em que nos foi dado a conhecer a recusa de encaminhamento para 1ª consulta, foi emitida instrução ao prestador no sentido de garantir que são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, concretamente o direito de acesso a 1ª consulta de apoio à fertilidade ao qual não se aplica critério de idade para a sua efetivação.

A ERS identificou dificuldades no acesso por ausência de articulação entre unidades, falta de resposta aos pedidos e até desinformação transmitida às utentes. Com base nessas situações, foram emitidas instruções para garantir uma organização funcional em rede, que permita continuidade assistencial sem ruturas. Recomenda-se também que os prestadores assegurem que todos os procedimentos internos promovam a informação verdadeira, completa e inteligível — e que estejam devidamente adaptados à condição clínica de cada utente.

Estas medidas implicam não só alterações nos circuitos internos, mas também uma aposta na capacitação dos profissionais e na divulgação de boas práticas.

Naturalmente, mais do que corrigir falhas, importa promover boas práticas. Assim sendo, a análise de reclamações, a reflexão levada a cabo pelos profissionais, também através da sua audição e envolvimento, a revisão dos procedimentos adotados por parte das instituições trará uma mais-valia significativa no momento de apresentar uma resposta com qualidade ao reclamante e à ERS.

Apresentamos algumas das ações propostas e implementadas pelos prestadores, que vamos conhecendo no processo de apreciação das reclamações, nas respostas que nos são remetidas e que claramente denotam a capacidade de reflexão e de agilização de processos que visam alcançar uma prestação de cuidados mais digna e humanizada:

Figura 2 - Diapositivo n.º 51 - Boas práticas de Humanização

Desta prática consolidada de análise de reclamações, reconhecemos a importância da existência e criação comissões ou gabinetes de humanização nos serviços de saúde, estratégia que se encontra também espelhada no Plano de Ação para a Humanização dos Cuidados de Saúde no SNS - Direção Executiva do SNS.

Estes espaços podem ser motores de transformação: ouvindo os utentes, formando profissionais, dinamizando ações concretas que melhorem o acolhimento e o acesso.

A reguladora entende que estas figuras podem assumir um papel ativo na identificação de fragilidades institucionais, no apoio a projetos específicos e na formação contínua dos profissionais. Assim, é essencial que cada instituição reflita sobre o seu próprio percurso em matéria de humanização — e que assuma essa responsabilidade como parte da sua identidade institucional.

Enquanto promotora da literacia e capacitação de utentes e prestadores de cuidados de saúde, a ERS tem produzido conteúdos e materiais de apoio no domínio da IVG, que estão disponíveis online.

Ao orientarmos os prestadores para esta informação, estamos a promover não só a adequação dos seus procedimentos, como também a construção de respostas mais completas e tecnicamente fundamentadas às reclamações recebidas.

Estes conteúdos incluem, por exemplo, perguntas frequentes sobre a matéria, que podem e devem ser usadas como base para melhorar a comunicação institucional - ERS - Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG) por opção da mulher.

Além disso, ao facilitar o acesso dos próprios utentes a estes recursos, estamos também a contribuir para a literacia em saúde — um eixo fundamental para garantir escolhas informadas e conscientes.

Também no domínio da PMA, a ERS tem vindo a disponibilizar instruções e deliberações que podem e devem ser utilizadas pelos prestadores como ferramentas práticas de melhoria - ERS - Instruções.

Estes documentos orientam sobre como organizar os serviços, garantir articulação e continuidade assistencial, e assegurar uma comunicação adequada com os utentes.

Ao promover a consulta destes conteúdos, estamos a reforçar a necessidade de que os prestadores conheçam as normas, se apropriem delas, e as integrem de forma ativa no seu funcionamento.

Estamos, igualmente, a empoderar os utentes, garantindo-lhes acesso direto a informação validada e clara, o que fortalece a confiança no sistema e na sua própria capacidade de decisão.

Para concluir, importa sublinhar que são os seus Estatutos que definem a forma de atuação ERS, estabelecendo as suas competências, responsabilidades e poderes enquanto autoridade reguladora. É com base neste enquadramento legal que a ERS acompanha e integra no seu exercício regulatório os diversos dispostos legais e orientações emanadas pelas entidades competentes, como aqueles aplicáveis à Interrupção Voluntária da Gravidez e à Procriação Medicamente Assistida, nomeadamente:

• Lei n.º 16/2007, de 17 de abril;
• Portaria n.º 741-A/2007, de 21 de junho;
• Circular normativa n.º 11/SR, de 21 de junho de 2007, da DGS;
• Circular normativa n.º 8/2007, de 7 de novembro, da ACSS.
• Lei n.º 32/2006 | DR;
• Lei n.º 17/2016 | DR
• Lei n.º 25/2016, de 22 de agosto;
• Lei n.º 110/2019, de 9 de setembro;
• Despacho n.º 679/2017, de 11 de janeiro;
• Circular-Normativa-7_230403.pdf.

Estes instrumentos estão, por isso, no radar da ERS, orientando a sua ação na promoção da conformidade e da qualidade no acesso e na prestação de cuidados de saúde.

Neste contexto, a humanização dos cuidados deve ser compreendida como parte integrante da qualidade e da segurança na prestação, considerando princípios como a personalização da comunicação, o respeito pela diferença, a empatia, a autonomia, o acesso à informação no momento certo e a equidade, tal como explanado no Plano de Ação para a Humanização dos Cuidados de Saúde no SNS - Direção Executiva do SNS. Estes princípios não são apenas orientadores, mas têm consagração legal e devem ser operacionalizados em todas as fases do ciclo de vida da pessoa, nomeadamente nos contextos sensíveis como a IVG e a PMA.

Figura 3 - Diapositivo n.º 54 - Princípios da Humanização dos Cuidados

A reclamação assume aqui um papel essencial. Trata-se de uma ferramenta ao serviço da melhoria contínua dos cuidados, da supervisão ativa do setor e da promoção de respostas humanizadas e adequadas às necessidades das pessoas.

É esta a visão da ERS: uma atuação regulatória que valoriza a análise crítica e a transformação das evidências recolhidas em medidas concretas de orientação, correção e prevenção, sempre com base nos princípios da legalidade, proporcionalidade e promoção da confiança no sistema de saúde.

Sem prejuízo, a ERS mantém abertos os suprarreferidos processos de monitorização para, em caso de necessidade de exercício dos poderes que lhe estão atribuídos para a prossecução das suas atribuições, garantir nova intervenção regulatória.

[1] Circular Normativa n.º 9/2010, de 12 de agosto, Circular Normativa n.º 18/2011/UOFC, de 22 de julho de 2011, Circulares Normativas n.º 8/2018/DPS/ACSS, de 01 de junho, n.º 15/2019/DPS/ACSS, de 7 de novembro de 2019, n.º 3/2021, de 26 de fevereiro de 2021, n.º 15/2022/ACSS, de 27 de setembro de 2022 e n.º 7/2023/ACSS, de 3 de abril de 2023.